（宛先）岡
崎
市
長
住
民
異
動
届
(外国人項目)
収
受
印
岡・大・東・岩・矢・六・額
第
号
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
・
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
・
異
動
の
あ
っ
た
日
か
ら
十
四
日
以
内
に
届
出
し
て
く
だ
さ
い
。
平成
年
月
日
(
)
平成
年
月
日
備
考
氏名(アルファベット)
在留カード等の有効期限
(
)
(
)
Name in Japanese syllabary
世
帯
コ
ー
ド
平成
年
月
日
平成
年
月
日
法第30条45に
規定する区分
フリガナ
通称 異動者
氏名 フリガナ
記載市町村名
国籍・地域
在留期間の
満了日
年
カ月
日
記載年月日(
)
平成
年
月
日
(
)
(
)
平成
年
月
日
西暦
年
月
日
氏名(漢字)
在留カード
等番号
在留資格
在留期間等
(
)
フリガナ Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
記載市町村名
法第30条45に
規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者
氏名
氏名(アルファベット) 氏名(漢字)
国籍・地域
在留カード
等番号
フリガナ 記載年月日
在留資格
通称
在留期間等
年
カ月
日
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
(
)
フリガナ
Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
記載市町村名
法第30条45に
規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者
氏名
氏名(アルファベット) 氏名(漢字)
国籍・地域
在留カード
等番号
フリガナ 記載年月日 在留資格
通称 在留期間等
年
カ月
日
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
(
)
フリガナ
Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
記載市町村名
法第30条45に
規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者
氏名
氏名(アルファベット) 氏名(漢字)
国籍・地域
在留カード
等番号
フリガナ 記載年月日 在留資格
通称
在留期間等
年
カ月
日
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
(
)
フリガナ Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
記載市町村名
法第30条45に
規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者
氏名
氏名(アルファベット) 氏名(漢字)
国籍・地域
在留カード
等番号
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
フリガナ 記載年月日
在留資格
通称
在留期間等
年
カ月
日
Registered Japanese name (tsūshō)Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Notification of a Change in Status as a Resident (Change of Address for Foreign Residents)
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他（ ）
Permanent resident Spouse or child of Japanese national Technical intern training Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other
Residence Card number Name in alphabet of person who changed address
Registered Japanese name (tsūshō)
Name in Japanese syllabary Name of municipality where registered name was established
Date when registered name was established
Registered Japanese name (tsūshō)
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他（ ）
Permanent resident Spouse or child of Japanese national Technical intern training Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other
Residence Card number Name in alphabet of person who changed address
Registered Japanese name (tsūshō)
Name in Japanese syllabary Name of municipality where registered name was established
Date when registered name was established
Registered Japanese name (tsūshō)
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他（ ）
Permanent resident Spouse or child of Japanese national Technical intern training Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other
Residence Card number Name in alphabet of person who changed address
Registered Japanese name (tsūshō)
Name in Japanese syllabary Name of municipality where registered name was established
Date when registered name was established
Registered Japanese name (tsūshō)
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他（ ）
Permanent resident Spouse or child of Japanese national Technical intern training Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other
Residence Card number Name in alphabet of person who changed address
Registered Japanese name (tsūshō)
Name in Japanese syllabary Name of municipality where registered name was established
Date when registered name was established
Registered Japanese name (tsūshō)
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ
□定住者 □永住者の配偶者等 □その他（ ）
Permanent resident Spouse or child of Japanese national Technical intern training Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other
Residence Card number Name in alphabet of person who changed address
Registered Japanese name (tsūshō)
Name in Japanese syllabary Name of municipality where registered name was established
